Özel sağlık sigortasında yatarak tedavi paketi varsa ameliyatı karşılar mı?

Sorunu ciddiye alarak yanıtlıyorum aşağıda yer alan bilgilerin %90'ı doğru ve tecrübeyle sabittir.

Öncelikle sigortanı yapan ya da yapacak olan sigorta acenteleri ürünlerini satmak için ürünü yağlayıp ballar. Ama sözleşmeni okumazsan gerçeklerle sigortanı kullanmaya başladığında yüzleşirsin. Sigortanda kapsanan tüm hizmetler poliçende (sözleşmende) yazar.

Bilmen gereken ilk şey. Sağlık sigortaları temel olarak 2'ye ayrılır. 1. si Özel Sağlık Sigortaları (ÖSS) 2. si Tamamlayıcı Sağlık Sigortaları (TSS). Aralarında ki fark ne dersen TSS'ler sadece SGK ve Sigorta anlaşması aynı anda olan kurumlarda geçerlidir ve ayaktan muayenelerde sadece çalışan katılım payı olan ücreti ödersin. ÖSS'ler ise Sigorta anlaşması olan bütün hastanelerde geçerlidir, poliçene bağlı olarak %20, %30, %40 gibi oranlarda katılım payları çıkar. Türkiye'de SGK anlaşması olmayan 64 ya da 54 hastane var (tam sayıyı unuttum kusura bakma), bu hastanelere TSS ile başvurursan bütün parayı sen ödemek zorunda kalırsın.

Peki sağlık sigortalarının kapsamında neler var? Burası çok detaylı bir liste ama kabaca Acil Sağlık Hizmetleri, Ayaktan Tedavi Hizmetleri, Yatarak Tedavi Hizmetleri, Ameliyat Hizmetleri, Doğum Hizmetleri diyebiliriz. Poliçenin içeriğinde yer alan hizmetleri alabilirsin.

Diyelim ki almak istediğin hizmet poliçende var ve sen bu hizmeti almak için hastaneye başvuracaksın hangi sorunlarla karşılaşabilirsin.

İlk olarak limitler konusu alacağın hizmet sigorta tarafından poliçende belirtilen tutardan yüksek çıkabilir bu durumda aradaki fark senden tanzim edilir. Bu yüzden hangi hizmet varsa limitini muhakkak kontrol et.

İkinci konu bedeli ödenmeyen özellikli sarf malzemeler. Bazı malzemeleri bazı sigorta firmaları ödemiyor bu malzemeler genelde yüksek tutarlı özellikli malzemelerdir. Doğru örnek olmayabilir ama mesela bir protez kullanılacaktır bunlar çeşit çeşittir piyasada 5 çeşit vardır 3'ünü sigorta öder 2'sini sigorta ödemez. Bu tip malzemelerle ilgili başvurduğun hastane muhakkak sana bilgi vermelidir. Senden habersiz bu tip bir ürün kullanmamalıdır.

Üçüncü konu doğumsal anomaliler, kalıtsal ve kronik rahatsızlıklar ve hastalık öykülerin. Sigorta başlangıç tarihinden önce geçirmiş olduğun sonrasında devam etme ihtimali bulunan hastalıkların için tedavileri sigortalar ödemezler. Mesela sigorta yaptırmadan 3 ay önce safra kesenle ilgili bir rahatsızlık geçirdin tedavi oldun sonrasında herhangi bir sıkıntın kalmadı sigorta yaptırdıktan 3 ay sonra aynı rahatsızlığı geçirsen hastanede yatman belki de ameliyat olman gerekirse sigortan bu hastalığınla ilgili ödeme yapmayı reddedebilir.

Dördüncü konu bekleme süreleri Sigortanı yaptırdıktan bir gün sonra grip olsan hastaneye başvursan tedavini ödeyebilir ancak acil durum oluşmamışsa (travma sonrası gerçekleşen kırık gibi) ameliyat işlemlerini ödemez genelde 1-3 ay arasında değişiyor bu bekleme süreleri.

Beşinci konu ise plastik cerrahi ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar kapsam dışıdır. Deri ve Zührevi Hastalıklar ile ilgili hepsi değil ama bir kısmı da kapsam dışı olabiliyor. M. eme büyütme, dikleştirme, liposuction, estetik burun operasyonlarını, siğil veya HPV tedavisi vb. ödemez. Burunla ilgili konularda KBB doktorları zorunlu halleri belirttiğinde ödeme yapabiliyorlar. Kapsam dışında yer alan tedavileri muhakkak ama muhakkak poliçenden okumanı tavsiye ediyorum.

Aklıma gelen ilk konular bunlar, başka sorun olursa yardımcı olmaya çalışırım geçmiş olsun.

Çalıştığın şirkete göre değişir çalıştığın şirketin özel hastanelerle anlaşması varsa karşılar. Örn sabancı ve koç holding te müdür olarak çalışanların anlaşmalı özel hastanelerde kendileri ve aile fertlerinin ameliyatı karşılanıyor